死亡证明书

死亡证明书15篇

　　在日常学习、工作和生活中，大家总少不了要接触或使用证明吧，证明是证明某人的身份、经历或某件事情的真实情况时所使用的一种凭证。想拟证明却不知道该请教谁？下面是小编整理的死亡证明书，希望对大家有所帮助。

死亡证明书1

居民死亡医学证明书
编号						调 查 记 录
死者姓名		性别 1 男 2 女		若是13~49岁的女性,问其属于哪种情况:1.死前一年内未怀孕 2.死时怀孕3.死时未怀孕,但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕,但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕
民族 主要职业及工种 身份证号码						死者生前病史及症状体征：
户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）
生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村（居委会）
婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详
文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9不详
生前工作单位
出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 实足年龄
死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详
可以联系的家属姓名联系电话
家属住址或工作单位
致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征)					发病到死亡的时间间隔
Ⅰ*	(a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： (c)引起(b)的疾病或情况： (d)引起(c)的疾病或情况：
Ⅱ*	其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)：					被调查者姓名
死者生前上述疾 病最高诊断单位：			1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院 4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它及不详			与死者的关系
死者生前上述疾病最高诊断依据： 1 尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详						联系地址或工作单位
住院号 医师签名						电话号码
医疗单位盖章 填报日期 年 月 日						死因推断
						调查者签名
根本死亡原因： ICD编码：						调查日期 年 月 日
备注：

死亡证明书2

　　(xx)xx字第xx号

　　根据xxxx(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明xxx，男(或者女)，于x年x月x日在xxxx(地点)因xx(死亡原因)死亡。

　　xx市(县)公证处

　　公证员：xxx(签名)

　　x年x月x日

死亡证明书3

　　按照《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》（国卫规划发〔20xx〕57号）文件要求，卫生计生部门有责任出具《死亡医学证明书》，家属申报出具《死亡证》时，需携带死者身份证明（户口簿、身份证）、既往病史记录、居委会死亡证明、其他相关证明（公安司法机关等证明），到农村乡镇卫生院/城市社区卫生服务中心申请出具《死亡证》。原则上，申报开具《死亡证》时，申报材料不符合要求的，卫生计生部门有权力不开具。但由于各种原因申报资料不符合要求，家属又确实需要《死亡证》办理相关事宜，本着“立足于民、服务人心”的职责，我单位给予开具《居民死亡医学推断书》，用于申报人办理相关事宜使用，对此，特别说明如下：

　　一、由于无任何相关证明材料，无法判断被申报人是否死亡，我单位仅依据申报人叙述填写相关信息，如日后出现任何司法纠纷，均由申报人自行承担，与我单位无关。

　　二、由于无任何就医资料，我单位仅依据申报人叙述的死亡原因填写《居民死亡医学推断书》，死亡原因部分无任何医学就诊信息支持，如日后出现任何司法纠纷，均由申报人自行承担，与我单位无关。

　　三、由于在家或其他场所死亡，无任何就医资料，家属又没有报警，无法明确判断是意外死亡还是因病死亡，死亡原因部分无任何明确信息支持，仅为申报人叙述内容，如日后出现任何司法纠纷，均由申报人自行承担，与我单位无关。

　　以上申明，申报人已明确阅读，对本申明全部内容无异议。特此说明！

　　被申报人姓名：

　　申报人

　　日期：

死亡证明书4

　　兹有我居委会户籍(常住)居民xx，性别x，年龄xx岁，身份证号码为xxxx，户籍地址xxxxx，现住地址xxx，死者家属自报于20xx年xx月xx日因(死因分类：疾病、年老、其他原因)在xxxx(死亡地点)死亡，家属对死因无异议，初步判断死因无可疑，请协助办理死亡登记手续。

　　特此证明。

　　申报人姓名：xxx

　　申报人与死者关系：xxx

　　申报人身份证号码：xxx

　　年龄：xx

　　联系电话：xxx

　　申报人签名：xxx

　　出证人签名：xxx

出证单位盖章：xxx

　　20xx年xx月xx日

死亡证明书5

　　死 亡 证 明（存根）

　　兹有原本辖区居民 ，性别 ，住址 ，身份证号码 ，于 年 月 日死亡注销户口。

　　特此证明

　　承办人：

　　派出所（盖章）

　　年月

　　------------------（ 年） 公 所户字 号------------------

　　死 亡 证 明

　　兹有原本辖区居民 ，性别 ，住址，身份证号码，于 年 月 日死亡注销户口。

　　特此证明

　　年月

死亡证明书6

　　“死亡原因医学证明书”，是由医生对因病伤死亡者填写的法定证明材料，在我国由公安部门与卫生部门保存，它具有双重用途：

　　1．是居民死亡的人口管理记录，记载死者的各项基本情况及死亡原因，公安部门据此办理注销户口，还可作为殡仪火化部门

　　进行尸体焚化的依据。

　　2．是死因统计的原始资料记录，卫生部门据此计算一系列的死亡统计指标，可以进行居民健康状况的专题研究，提出优先解决的公共卫生问题，为制订相应的防控措施提供可靠依据。

　　3．可以作为一种法律证据提交公安、司法部门。

　　4．目前越来越多地用于保险、遗产等群众性、社会性凭证及死亡公证。

　　值得注意的是死亡原因医学证明书加盖医疗单位公章后方视为有效。

　　四、我国的居民死亡原因医学证明书

　　我国的居民死亡原因医学证明书是卫生部在1990年8月正式发文通知全国各地遵照执行(见附表)。1992年三部委联合发文(卫生部、公安部、民政部)重申了我国《死亡医学证明书》的格式。我国采用的《死亡医学证明书》其核心部分完全采用了“国际死亡原因医学证明书”的基本格式。其余内容，则尽量保留并吸收了我国各地以前使用的死亡报告单(卡)合理的部分。我国使用的《死亡医学证明书》，共分四联。第一联为出证单位存根；第二联用于计算机录入,由出证单位直接报送至所在县(区)疾控机构；第三联为户籍管理部门注销户口凭据；第四联为殡葬火化凭据。各联样式如下所示：

死亡证明书7

委托单位

资料来源

姓名

性别

年龄

民族

婚况

籍贯

住址

职业

文化程度

身份证号

案发时间

年 月 日

死亡时间

年 月 日

死亡场所

省 市 区（县） 街 路 房间

死 亡 原 因

直接死因

距死 亡的 大约 间隔 时间

I

中 介 前 因

由于

由于

由于

由于

II

根本死因

辅助死因

死 亡 方 式

自 然 战 争 事 故 处 决 自 杀 安乐死 他 杀 未确定

损伤时间

年 月 日 时 分

损伤场所

损伤原因

证明人签章： 年 月 日

单位公章： 年 月 日

备注：

死亡证明书8

安徽省合肥市中安公证处：

　　__________（姓名）因赴__________国__________（出境目的，如留学、定居等），需办理__________（姓名）的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明：_____________（姓名），_____男（或女），于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在_____省_____市（或县）因__________（死因）死亡。

　　特此证明

　　填写人：____________（签名）

　　相关部门盖章：__________

　　__________年__________月__________日

死亡证明书9

　　新生儿姓名：雨鲁土子，20xx年1月20日13时25分，出生孕周：35+2周，体重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。

　　母亲姓名：阿芒古丽.沙塔尔，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。

　　父亲姓名：鲁合曼.牙生，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。

　　经医院检查，患有先天性心脏病，于20xx年2月2日上午12点32分在我院新生儿科经抢救无效死亡。

　　特此证明。

　　住院单位(盖章):xx

　　20xx年xx月xx日

死亡证明书10

　　死 亡 證 明 書

　　病歷號碼： 死亡證字：

　　註：死因將來如發現錯誤，惟錯誤係在當時難以避免情況下發生時，診斷者不負法律上之責任。 注意事項：一、請攜此證明死亡事件發生或確定後三十日內向戶政事務所辦理死亡登記。

　　二、為避免承受不必要的繼承債務，宜注意在法律規定時間內向法院聲請辦理限定或拋棄繼承。

死亡证明书11

　　兹证明我村居民：×××，性别x，汉族，系xx市xx镇×××村×组村民，xxxx年xx月xx日出生，身份证号码：××××××××××××××××××，因×××病于××××年××月××日在者家属联系人：×××，与死者关系址，联系方式。

　　特此证明

　　村主任签字：××

　　20××年××月××日

死亡证明书12

　　第一联 出证单位

　　保

　　存

　　居民死亡医学证明书

　　第三联

　　户籍管理部门保存

　　居民死亡医学证明书

　　第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第 四 联

　　殡 葬 管 理 部 门 保 存

　　居民死亡医学证明书

死亡证明书13

　　第四章 附件

　　死亡医学证 明书存根

　　编号

　　死者姓名 性别 1 男 2 女 9 不明

　　如果是女性，其属于哪种情况：

　　1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕

　　民族

　　主要职业及工种

　　身份证号码

　　户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 实足年龄 民族 身份证号码 实足年龄 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详 户口所在地

　　文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4文盲或半文盲 9不详

　　生前工作单位

　　出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日

　　实足年龄

　　生前常住地址

　　死亡地点

　　1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详 可以联系的家属姓名 联系电话

　　家属住址或工作单位

　　死亡原因 第 致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状发病到死亡的时间间隔 一二 体征)

　　死亡日期

　　(a)直接导致死亡的疾病或情况：

　　(b)引起(a)的疾病或情况： 年 月 日

　　(c)引起(b)的疾病或情况： 家属姓名 (d)引起(c)的`疾病或情况：

　　及联系处

　　Ⅱ*

　　其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无

　　关的其它重要情况)：

　　医生签字 死者生前上述疾 1省级医院 2地市级医院 3县区级医院

　　病最高诊断单位： 4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它及不详 医疗单位盖章

　　死者生前上述疾病最高诊断依据：

　　1 尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详 年 月 日

　　住院号 医师签名

　　医疗单位盖章

　　填报日期 年 月 日 根本死亡原因： ICD编码： 备注：

　　死亡医学证明书背面样式： 户口所在地

　　生前常住地址

　　死亡原因

　　死亡日期 年 月 日

　　第家属姓名 三及联系处 联

　　医生签字 医疗单位盖章

　　年 月 日

　　派出所盖章

　　年 月 日

　　填报日期 年 月 日

　　第四联

　　说 明

　　此联由出证机关保存。

　　说 明

　　此联由户口登记机关保存。

　　说 明

　　1.持此证到火葬场办理尸体火化手续。

　　2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。

　　1.若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。

　　2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。

　　3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。 4.实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。 5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打√。

　　6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。

　　7.根本死亡原因ICD编码：按国际疾病分类第十版（ICD-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由报告单位填写。

　　8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。

　　附件1-1：孕产妇死因登记报告副卡

　　孕产妇死因登记报告副卡

　　（与居民死亡医学证明书同时填写）

　　编号

　　姓名 户口 1. 本地 2. 非本地 计划内外 1.计划内 2.计划外

　　文化程度 1. 大专及以上 2. 高中或中专 3. 初中 4. 小学 5. 文盲 经济水平 1. 200元以上 2. 100元以上 3. 50元以上 4. 50元以下 居住地区 1.平原 2. 山区 3. 其它地区 孕、产次 孕次 末次月经 分娩时间 产次 年年月月日 日时

　　人工流产、引产次

　　暂住地省 省 市 区(县)

　　分娩地点 1.省(地、市)级医院 2.县(区)级医院 3.乡、镇、街道医院 4.村接生室 5.产妇家中 6.途中 7.其他 9.不详 死亡地点 1.省(地、市)级医院 2.县(区)级医院 3.乡、镇、街道医院 4.村接生室 5.产妇家中 6.途中 7.其他 9.不详 分娩方式 0.未娩 1.自然产 2.阴道手术产 3.剖宫产 新法接生 1.是 2.否

　　接生者 1.医务人员 2.乡村医生 3.接生员 4.其他人员

　　产前检查 1.有 2. 无 初检孕周 产检次数 县(市、区)级医疗保健机构评审结果 1.可避免 2.创造条件可避免 3.不可避免 影响死亡的主要因素 编号1 编号2 编号3

　　市州级医疗保健机构评审结果 1.可避免 2.创造条件可避免 3.不可避免 影响死亡的主要因素 编号1 医师签名 填卡单位 医疗单位盖章

　　填报日期 年 月 日

　　备注：

死亡证明书14

xx安公证处：

　　xxx(姓名)因赴xxxx国xxxx(出境目的，如留学、定居等)，需办理xxxx(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据xxxxxxxxxxxxxx，兹证明：xxxxxxxxxx(姓名)，xxxxxxxxxx男(或女)，于xxxx年xxxxxxxx月xxxxxxxx日出生，其生前住，于xxxx年xxxxxxxx月xxxxxxxx日在省

　　市(或县)因xxx(死因)死亡。

　　特此证明。

　　填写人：xxx(签名)

　　相关部门盖章：xx

　　20xx年xx月xx日

死亡证明书15

　　兹有我居委会户籍(常住)居民 __________，性别__________ ，年龄 __________岁，身份证号码为__________ ，户籍地址__________，现住地址 __________，死者家属自报于 __________年 __________月 __________日因 (死因分类：疾病、年老、其他原因)在 __________(死亡地点)死亡，家属对死因无异议，初步判断死因无可疑，请协助办理死亡登记手续。

　　特此证明。

　　申报人姓名：__________

　　申报人与死者关系：__________

　　申报人身份证号码：__________

　　年龄：__________

　　联系电话：__________

　　申报人签名：__________

　　出证人签名：__________

　　出证单位盖章：__________

　　__________年 __________月__________ 日

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