[精]幼儿园安全责任书
在充满活力,日益开放的今天,接触到责任书的地方越来越多,签订责任书可以有效提升我们的自觉性和主动性。我们该怎么拟定责任书呢?下面是小编为大家收集的幼儿园安全责任书,希望能够帮助到大家。
幼儿园安全责任书 篇1
本人自愿加入本次聚会出游活动,大家都是自愿结合出游,相互之间没有任何法律上的权利与义务。我声明:在活动中一切行为均属于个人行为,在活动中如果发生导致本人受伤或财产损失时,一切责任由本人自己承担,与组织者及其旗下组织和他人无关,并且由本人独自承担 关于本人在活动中的任何法律责任。
为了全体同学们的'出游安全,本次活动特制定安全责任书如下:
1、一切行动听指挥,参加出游的同学们必须听从活动
组织者的安排;
2、在路途当中,必须遵守交通规则,不在马路上乱跑,嬉戏打闹;
3、一定要注意不要到深水地方去,不得游泳;
4、按时点名,如有其他事由需提前离开,请向活动组织者请假;
5、保护环境,不得在野外乱扔垃圾、有意破坏自然环境;
6、去厕所或其它离开集体时要结伴而行;
7、不得和陌生人接触;
8、不得随意损坏公共设施;
9遇到危险时及时向组织者汇报;
10、不得随便在出游地点购买物品,以免上当受骗;
11、一定要带好随身携带的钱和相机等贵重物品;
12、注意饮食安全;
13、定点返回,离开集合时,班干部一定要清查本班人数;
14、在集体游戏时一定要注意安全; 统一出发、统一归队,出现任何事故责任自担,均与组织者无关。
同学签名:_________
幼儿园安全责任书 篇2
1、教师务必按规定时间到园、离园,严格清查幼儿人数。
2、值班人员集中精力,认真组织幼儿活动,不得擅自离开工作岗位。
3、带领幼儿户外活动时随时清点人数,不得把幼儿单独留在室内;在室内活动时,防止幼儿单独外出,个性要防止新入园的幼儿离开班出园。
4、教育幼儿团结友爱,不打人、不推人、不抓人、不爬高、不猛跑、不攀登阳台栏杆,以免跌伤、碰伤。
5、不让幼儿单独到易发生危险的地方去。
6、随时检查班上的'玩具、用具,损坏及时修好。
7、随时检查幼儿口袋有无危险物:如小刀、钉子、小球、小瓶等,并注意不把这些东西带到床上。
8、要仔细照顾幼儿的衣食住行,注意观察幼儿的情绪,鼓励幼儿有不舒服的地方及时告诉教师,发现病情报告医务人员,不得擅自处理。
9、药物、剪刀、针等放到幼儿拿不到的地方,给幼儿吃药时要仔细核对。
10、教师务必严格执行请假制度,不得私自外出,如果私自外出,幼儿出现安全问题,后果自负。
11、户外活动时检查幼儿鞋带是否松开,松开时及时系好。
12、接送幼儿时家长与带班教师要见面,不得丢失幼儿。
13、不得体罚与变相体罚幼儿,否则后果自负。认真执行幼儿园安全、卫生保健制度,能指导保育员配合保育员管理幼儿一日生活和卫生保健工作,使各项工作达标。
14、发生安全责任事故,取消年内评优树先资格,并给予相应处分。
责任追究:
1、违反上述规定、有失责行为,由领导班子会议研究给予适当处理。
2、如严重失职,发生相关恶性事故,经研究按相关规定给予严肃处理。
3、本责任书一式两份,负责人和教师各执一份,自签订之日起生效。
以上各项分别由幼儿家长和值班教师各负其责。一式两份,自签定当日起生效,至幼儿毕业离园时为止。
教师签名:____________日期:____________
家长签名:____________日期:____________
xx幼儿园
20xx年xx月xx日
幼儿园安全责任书 篇3
我园紧紧围绕“消防安全教育”主题,以“隐患险于明火,防患胜于救灾,责任重于泰山”的为指针,以《消防法》和《消防改革与发展纲要》为依据,成立了以园长为组长的防火安全领导小组,从园长到各班级层层签订安全责任状。园消防安全工作,事关教育改革和发展的全局,事关学园稳定和社会稳定的大局。为进一步加强学园消防安全工作,全面实施素质教育,整体推进我园教育现代化建设,经研究,制定出我园消防安全工作计划: 一、园园消防安全检查领导小组,按照开学初的`工作安排执行。
二、以班级为单位,对各班级主干人员进行消防知识的介绍、培训,再逐级向各学生传播消防知识,力求达到人人心中有消防的目的。
三、抓紧园违规用电查处工作,力求消灭各种火灾隐患。
四、加强园消防知识宣传,主要以海报的形式展开宣传。 五、开展消防知识讲座,开展消防知识小竞赛。
六、值日人员每天上下班要巡查园园一次,检查园内有无消防安全隐患,所有消防设施是否完好,发现问题及时处理,并要有记录。
七、值日人员要限时督促修理人员保质保量地处理各种安全隐患,要进行验收。
八、每天放晚学后,关锁推拉门前,门卫要亲自逐层逐室检查有无安全隐患,消防设施是否被损等各种安全问题。 总之,要在实际工作中,加强灵活机动的技能,务必将园园消防工作做好,完成学园赋予我们的使命,发扬消防官兵的精神,为园园消防工作奉献力量。
幼儿园安全责任书 篇4
为了进一步规范幼儿园管理规定,落实安全工作责任,强化安全工作监督管理,遏制不安全事故发生,根据上级安全工作责任制的要求,现制定山阳县第二幼儿园安全分管领导人责任书。
一、保教处是幼儿和教师上课时间、室外活动、两操、进餐、午休、重点部位及其它形式的教学活动安全和与教育教学相关的活动直接责任部门。
二、必须创造良好的安全的上课环境和条件,确保幼儿在上课期间和课外活动及其它形式的教学活动过程中不出现任何安全责任事故。
三、保障安全教育进课堂,做到教师有记录。要求负责人在日常工作中,积极配合相关职能部门开展防火、防地震疏散演练;开展消防安全、交通安全、人身安全等专题教育活动;开展疾病预防教育活动。
四、负责教育每个老师不发生体罚幼儿现象,严守师德规范。
五、切实做好维护稳定和排除矛盾的.各项工作,所分管部门不发生危害国家、幼儿园利益及任何不合法组织行为。
六、每学期与重点部位相关管理员签定安全责任状,报园保卫处备案。
七、若因为工作失职造成后果的,根据园规章制度处罚,情节严重追究法律责任。
园长(签名):XX
保教处负责人(签名):XX
幼儿园安全责任书 篇5
尊敬的家长:
兹有学生家长自愿让子女乘坐xxxxx车号的`车辆。
为了加强和规范接送学生用车管理,预防减少交通事故,保证学生人身安全,根据上级主管部分关于《校车管理规定》和各级教育行政主管部门有关的安全管理的规定,制定本责任书:
一、家长必须配合车主对子女进行交通安全教育,熟知交通规则,并教育子女认真严格遵守交通秩序。
二、家长必须教育子女爱护车辆,保持车内整洁。
三、家长必须告知子女要准时上车。超出发车时间双方须及时联系,了解情况,妥善处理。
四、家长必须向子女讲清楚当驾驶员出现以下情况时,应当拒绝乘车并告知家长,由家长向学校举报。
1.校车驾驶员没有按规定地点进行停放,导致学生上下车及过马路存在安全隐
2.校车驾驶员未严格按照核定载客人数载客。
3.校车驾驶员存在作风问题或身体心理健康的现象。
4.校车驾驶员酒后驾车。
5.校车驾驶员出现超速行驶等交通违法行为的。
五、家长有责任了解接送子女车辆的基本情况(驾驶员的作风、身体状况、驾驶经验以及车况是否符合要求等),分现异常应当向学校举报。
六、此责任书一式二份,学生家长和学校各执一份。
幼儿园园长(签名):
家长签字:
日期:
幼儿园安全责任书 篇6
幼儿园工作安全第一,为了加强管理,落实责任,杜绝幼儿园事故的发生,幼儿园本着“安全工作,预防第一”的管理方针,特与教师签订安全责任书。
一、各班教师要在幼儿入园时起,便对幼儿的安全负责,各班主任是班级安全工作的第一责任人,各班幼儿出现安全问题,班主任负主要责任。
二、课堂教学安全由各任课教师负责,各科教师必须高度重视每个孩子的安全,上课前先要清点人数,发现无故缺课者要及时上报,查明原因。要经常教育孩子不在教室追逐打闹,遵守课堂纪律,确保每个孩子安全。
三、课间活动时间,各科教师要明确分工,本着谁看护,谁负责的原则。孩子玩大型玩具,必须由教师组织,有教师看护教师不得组织孩子做有危险的游戏,更不能对孩子“放任自流”,要确保每个孩子的课间安全。
四、班主任及任课教师要定期对孩子进行用电、防火、防震、防骗、防疫等安全常识教育,并定期进行防火、防震等项目的`安全演练,提高孩子自我保护能力。
五、教师要严格执行孩子入园,离园制度,防止意外事故发生。
六、幼儿生活教师要配合教师做好班级卫生、消毒、晨、午检记录,随时注意每位幼儿的变化情况,杜绝安全事故的发生。
七、严格落实教师值班制度。值日教师要按时、认真值班。值班期间,孩子安全由值班教师负责。
八、在工作中,如因教师管理不善、失职。对幼儿造成伤害的,教师要负主要责任。
教师签字:园长签字:
xx幼儿园
20xx年2月
幼儿园安全责任书 篇7
为了进一步加强本园幼儿的安全工作,使广大幼儿家长能够放心地从事工作、学习和劳动,我园在努力做好幼儿保育工作的同时,特签定教师与幼儿家长的责任状,从而更好地保障入园儿童的安全。
一、对幼儿家长的要求
1、送孩子入园时,应把幼儿当面交给教师。幼儿离园时,须其家长(尽量是幼儿的父母)亲自来接。如有特殊情况委派别人来接时,须持幼儿接送卡或和班主任联系沟通好,再来园接幼儿。(不允许未成年人来园接送幼儿)
2、幼儿入园之前,家长不要让幼儿携带玩具、药品、针、刀、剪、叉、鞭炮、火柴、火机等任何危险物品,以免发生意外。
3、严格执行本园的'作息时间,按时接送幼儿。如有特殊情况,不能按时接幼儿时,须事前通知本班老师,以便做好幼儿的安置工作。
4、送幼儿入园时,未到本园上班时间且没经本园教师同意,不能过早地将幼儿私自送入园内或室内。否则,后果自负。
5、幼儿自带食品,要卫生、无危险性。(花生米、果冻、泡泡糖、棒棒糖。食品干燥剂等食品不能携带入园,否则,后果自负)
6、带药幼儿的家长必须把药亲自交到老师手中,说明服药情况。不允许幼儿自己带药。
7、离园时,家长和教师交接完毕后请带孩子迅速离开班级活动范围,以免因监护脱节而发生纠缠不清事件。
8、幼儿有事不能来园的,家长应及时向本班老师请假,接送孩子入园和回家要和当班教师再见。
9、接送门卡如有遗失务必及时来园挂失补办,反之如有造成不法分子持卡来园冒领幼儿或其他意外行为,幼儿园恕不负责。
10、乘车幼儿凭接送卡按时到指定站点接送,如有事不能按时到站,应提前与接车老师或司机取得联系。
11、下午放学家长于当班教师做好交接后,如因家长疏忽而导致的幼儿受伤或其他事件,园方不负责任。
二、对教师的要求:
1、幼儿入园时,值班教师要及时给幼儿签到。下班时,值班教师要坚持全班每一名幼儿接走后,方可下班离园。
2、认真做好晨检和午检工作,及时发现幼儿身体健康状况和有无携带危险品,并做出相应处理措施。
3、中午值班教师要照顾好每一名就餐幼儿的饮食与午休。观察并向幼儿家长汇报个别幼儿的就餐情况和午睡情况,注意就餐卫生与安全,照顾幼儿的冷暖起居。
4、值班教师要“爱孩子、赛妈妈”,不准责骂幼儿。不准给幼儿起绰号。不准体罚或变相体罚幼儿。
5、值班教师要认真做好本班幼儿的保育工作,杜绝责任事故的发生。
以上各项分别由幼儿家长和值班教师各负其责。一式两份,自签定当日起生效,至幼儿毕业离园时为止。
教师签字:_________
家长签字:_________
______幼儿园
20____年____月____日
幼儿园安全责任书 篇8
幼儿园安全工作是保证师生生命安全的重要保障,是做好一切工作的基础,为确保幼儿园各项工作的顺利进行,由后勤园长与财务人员签订安全管理责任书。内容如下:
一、严格遵守财务制度,认真制定安全工作计划,做好月、学期安全工作总结。在每周安全例会中,汇报上周安全工作情况,提出合理化意见,针对存在的问题进行及时整改。
二、妥善保管财务凭证及票据,不丢失、不遗漏。
三、财务账目要做到日清月结,帐帐相符,帐钱相符。
四、不挪用现金,公、私款严格分开。
五、日常周转资金余额应当天存入银行,保险柜存放现金额度只限1000元以下。
六、对财务室的门、窗、水、电、档案柜、保险柜、抽屉锁等定期巡视,做好安全管理工作。
七、发现园内有陌生人单独走动,应主动上前询问,避免暴力事件发生;‘发现幼儿有不良行为,及时制止,必要时与班主任沟通。
八、在责任期内,如因疏于管理发生严重失误,造成安全事故的`,按照“谁主管、谁负责”的原则,追究有关人员的责任。
此责任书一式两份,有效期为一年。
单位(盖章)
后勤园长签字:
签订日期:
财务人员签字:
签订日期:
幼儿园安全责任书 篇9
为全面落实xx年学校幼儿园防汛工作任务,切实做好防汛工作,根据市防汛指挥部办公室《xx年防汛抢险安全责任书》要求,现将今年学校幼儿园防汛抢险安全责任书下达给你们,请结合实际,认真贯彻落实。
责任单位:各学校、幼儿园
责任内容:
1、负责对本辖区、本单位校舍进行全面检修,确保安全度汛。
2、学校幼儿园及时疏通排水管道,确保汛期排水畅通。
3、落实抢险队伍、车辆及必要的'防汛物资。
4、切实加强对防汛工作的组织领导,按时完成教管办和镇防汛指挥部临时安排的其他防汛任务。
5、自今年6月1日起,实行24小时汛期值班制度,密切注意汛情、灾情,及时上呈下达,遇紧急情况要服从教管办和镇防汛指挥部的统一调度,通力合作,团结防汛,确保安全度汛。
xxx
20xx年xx月xx日
幼儿园安全责任书 篇10
为了保障我园有一个安全的环境,保证园内有良好的教育教学秩序,保证学校财产不被盗窃丢失,保证坏人及社会闲杂人员、精神病人不能进入园内,特制定本责任书。
第一条:签订对象:门卫。
第二条:责任期限: 20 年 月 日-20 年 月 日
第三条:责任目标:在责任期内,杜绝因管理不善而发生安全责任事故。 具体落实好以下工作:
一、坚守岗位做好保卫工作。
加强工作责任心,做到文明值班,礼貌待人。严把园门关,在幼儿来园离园时要注意门卫管理和幼儿安全.绝不让幼儿私自外出。家长、社会人员入园等需得有关领导同意后方可入内。
二、有权查问本园职工及外来人员携带的物品出门,所有出园的物品需总务处签字或通知后方能放行。
三、要在全天时间对园内的安全情况进行有效监控,特别在晚间和节假日加强对校园的安全巡查,严防盗贼及其他破坏分子进入校园进行破坏行为。
四、熟悉火警、急救等电话号码,遇紧急突发事件要及时报告。
五、保证门口安全检查,对进园车辆、人员进行疏散、指挥,对各种异常情况进行观察,并对有危害幼儿及学校的'事件进行及时处理。
六、防火、防意外灾害。定期检查园内大型活动器械、水电线路设施、消防设施,及火灾隐患、建筑隐患等,及时汇报,排除隐患。在突降暴风雨等意外灾害时,及时查看,有效监控。
七、在流行病紧急时期,严把园门关,做到隔防果断有力。
八、在做好保卫工作的前提下,协助打扫环境卫生,做到场地整洁,并兼管环境绿化工作。
九、做好相关安全活动的记载,规范一切保卫行为。
第四条:责任追究。在责任期内,如因疏于管理、违反责任书第三条酿成的安全事故,将严肃追究责任。
第五条:附则。
1、本责任书供本园使用。各岗位责任人为安全工作第一责任人。
2、责任书各岗位责任人、学校双方签字(盖章)后在责任期内生效。
3、责任书一式两份,各岗位责任人和学校各执一份。
学校(盖章) 岗位责任人(签名)
园方代表:责任人: 20 年 月 日 年 月 日
幼儿园安全责任书 篇11
为了确保幼儿的人身安全和增强教师责任心,完善幼儿园工作的要求,按照"谁主管,谁负责"的原则,教师应签定责任书。规定如下:
一、教师应建立班级安全制度,每天必须清点人数并作好记载,管理好本班幼儿,不得随意离开工作岗位。二、家长要配合幼儿园做好幼儿的`安全工作,加强对幼儿安全意识的培养,教育幼儿不动手打人,不做不安全的游戏。禁止幼儿携带刀具、铁钉、火柴、烟花爆竹、玻璃等危险物品入园,家长应经常检查幼儿是否接触危险品。
三、送孩子时小班孩子必须将孩子送到班主任处,中大班孩子必须将孩子送到幼儿园大门内。经老师晨检后方可入园。
四、下午接孩子后请立即带孩子离园,不玩运动器具。
五、认真做好交接班工作。
①交班老师要求做到:准时交班,清点人数,写好姓名。姓名与人相符,有情况向接班老师交代清楚,经接班老师核对,方能离开。
②接班老师要求做到:准时接班,核对人数,不擅自离岗,管理好幼儿,注意幼儿安全,防止走失等事故的发生,对陌生人来领,要提高警惕,详细询问,慎防发生冒领,坚持到最后一名幼儿领完方能下班。
六、全园教职工必须严格遵守上下班作息时间,按时到岗并做好班前准备工作。做到不迟到、不早退、不旷工。
七、病假除急诊外,必须持有区县级以上医院医生开具的病假证明及药方,报告园领导经批准后方可病休,休息时间以看病之日起计算。
八、平时看病,先经年级组长同意并安排好班内工作,经园领导批准后方能看病,回来后凭病历到年级组长处销假。
九、严格控制请事假,如有特殊情况需请事假,应事先安排好自己的工作,并向园领导提出书面申请,经批准后方可离岗。
十、病假、事假休假期满后,必须在周五前销假。因特殊情况,临时不能赶回来请假者,事后要主动补假,并说明理由,否则按旷工处理。无特殊情况,不请假者一律按旷工处理。
十一、婚假、产假、探亲假、丧假均按工作规定条例办事。
十二、教师应遵守幼儿园教师工作规定。
XXX
xx月xx日
幼儿园安全责任书 篇12
寒假即将来临,为了能让孩子度过一个丰富多彩、开心、健康的寒假和祥和的新年,我园制定了20xx——20xx年寒假安全责任书如下,希望家长积极配合幼儿园教育、督促幼儿遵守各项安全规定。
一、幼儿园寒假时间:
20xx年——20xx年寒假由20xx年xx月xx日(腊月十七)开始至20xx年xx月xx日(正月初九)结束,2月初十正式开学,请准时送孩子入园。
二、安全教育:
1、幼儿外出游玩时,不离开成人的视线,不随便与陌生人交往;不在公路上玩耍、打闹,横穿马路注意来往车辆,遵守交通规则,2、严禁到河、湾、水库等地方滑冰或游玩,不到危险的地方逗留、玩耍。
3、尽量不让幼儿独自在家,不让幼儿攀爬阳台、门窗或其他高处;不模仿危险动作。
4、注意饮食卫生,不暴食暴饮,不购买无照商贩的食品;
5、注意安全用电,不乱动电器;不玩刀具,玩具枪等危险物品;
6、家中的药品要妥善保管,煤气阀门要及时关闭,热水瓶要放在幼儿不易碰到的地方,地面要保持干燥,特别是厨房、洗手间和阳台,防止幼儿跌伤。
7、教育幼儿不玩火,不放烟花爆竹,防止烫伤、炸伤;
8、幼儿在家长的指导下要经常学习一些安全自护知识,提高自我防范意识。
9、家长是幼儿的法定监护人,要对幼儿离园期间安全进行全面监护,并加强对幼儿的安全教育,强化安全意识,担负起监护人的责任。在假期期间发生的任何意外,均由家长和幼儿承担,幼儿园不负任何责任。
三、卫生保健:
1xx、培养幼儿良好的饮食习惯,保证饭菜和营养平衡,切忌暴饮暴食和偏食,要少吃零食,多吃蔬菜水果,养成按时进餐和自己进餐的好习惯。
2xx、选择性地观看少儿电视节目,不使眼睛过度疲劳(家长可陪同一起看);
3xx、利用假期带幼儿外出适度运动,积极锻炼身体,增强体质,提高抗病能力。
四、习惯养成教育
1、多抽时间与幼儿交流、沟通,增进亲子感情,尽量丰富幼儿的生活内容;注重培养幼儿有益的兴趣,支持幼儿的探究活动,如看书、绘画、唱歌、讲故事,大胆与人交往,养成活泼、开朗、热情、大方的性格。
2xx、合理安排幼儿的作息,保证幼儿充足的睡眠,养成良好的生活习惯;
3xx、教育幼儿讲文明、有礼貌,培养幼儿勤俭节约,不乱花钱的好习惯,在家做个好孩子。
4xx、让幼儿承担一定的家务,如:倒垃圾、摆碗筷等等。
家长朋友,幼儿的假期生活离不开您的指导、教育和督促。请多关注您孩子的游戏、生活,与他们多交流,相信在您的正确教育和引导关怀下,幼儿一定会在浓浓的亲情滋润下渡过一个充实、快乐而有意义的寒假,健康而愉快地迎接新学期的到来。
过去的一年是丰收的.、快乐的,在来年的春天,我们的幼儿园和我们的老师将以崭新的面貌迎接小朋友们的到来!
最后:祝小朋友们度过一个愉快而有意义的寒假!
祝家长朋友们春节快乐!身体健康!合家幸福!
班级教师(签名):xxx
幼儿家长(签名):xxx
xx中心幼儿园
20xx年xx月xx日
幼儿园安全责任书 篇13
幼儿园工作安全第一,安全工作教师先行,为了加强幼儿园安全管理,落实责任,尽量杜绝幼儿园安全事故的发生,我园本着“安全工作,预防为主”的管理方针,特与教师签订安全责任书。
一、各班教师在幼儿入园之时起便对幼儿的安全负责,各班主任是班级安全工作第一责任人,各班幼儿出现安全问题,班主任负主要责任,班主任要高度重视幼儿的安全教育,加强安全管理,认真督促落实好班级各项安全措施,发现问题及时处理。
二、日常工作中应努力加强幼儿的安全教育,增强幼儿的安全意识,防止碰伤、抓伤、烫伤、吞食异物或幼儿将异物放入眼、耳、鼻、口内等事故发生。加强幼儿在园服用药品管理,根据家长填写的药品服用登记要求,确保服药及时、准确、严禁错服、漏服现象的发生。幼儿的玩教具应该符合安全卫生要求,严禁使用有害、有毒物质制作教具、玩具。而且要严格玩、教具的卫生消毒制度,根据本园卫生消毒的要求,及时对玩、教具进行清洗、消毒。
三、教学活动的安全由组织教师负责,各教师必须重视每个孩子,让每个孩子在自己的视线之内,并及时清点班级人数。
四、户外游戏要确保幼儿安全,教师不得让幼儿“放任自流”,要有计划的组织指导幼儿活动,科学锻炼,确保每一个幼儿活动的`安全。
五、定期对班级设施进行安全工作检查。班级的活动室设备设施要经常进行安全检查,检查要深入细致,发现隐患及时上报、清除。防止发生失火、触电、砸伤等事故的发生。
六、教师必须严格执行请假制度,不得私自外出,如果私自外出,幼儿出现安全问题,后果自负。
七、各班教师应经常对幼儿进行安全教育,教育幼儿发现问题在第一时间向保教处汇报,保证幼儿在园安全。
八、加强班级人员的职业道德教育。要尊重、爱护幼儿,严禁虐待、歧视、体罚、变相体罚、偏爱、侮辱幼儿人格等损害幼儿身心健康的行为。
九、各班严格执行接送制度,有不熟悉的家长接孩子,一定要与其家长取得联系,未成年人不允许接送孩子,否则,出现问题,后果自负。
十、在工作中,如果因教师管理不善,失职,在可避免情况下造成对幼儿伤害,教师要负全部责任,在不可避免的情况下发生幼儿伤害,教师要负过错责任。
此责任书一式两份,签字有效。
学校(章):
园长(签字):
教师(签字):
__________年__________月__________日
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