安全责任协议书范文汇总6篇
在现在社会，很多地方都会使用到协议，协议协调着人与人，人与事之间的关系。到底应如何拟定协议呢？以下是小编精心整理的安全责任协议书6篇，仅供参考，欢迎大家阅读。
安全责任协议书 篇1
尊敬的各位领导、各位同事：
大家好!
一年来，我们xx加油站在上级领导的正确指导和帮助下，在加油站经理的带领下，通过全站员工的共同努力，1—11月份共计销售油品9302 吨，超额完成了公司下达销售任务，“标准站创建”、“五型班组建设”等各方面工作取得了好的成绩，保持了“三星”级加油站，使各项工作经营业绩迈上了一个新台阶。实现了全年安全无事故。
现将一年来我的工作情况向大家作以汇报：
一、加强学习，不断提高自身素质。
今年一来，在加油站经理的带领下，我认真学习“标准站创建要求”、“加油站管理规范”、“六条禁令”和业务知识，不断提高自身素质、文化修养，熟练掌握操作技能，并每天书写学习笔记。在加油站落实标准站创建“二十四”字要求和“卸油操作规程”，使员工的操作规范化，工作有序化。在日常工作中，定期组织员工学习业务知识，培训员工技能，并进行考核，使每位员工都成为合格的职员，为全年各项工作取得好的成绩打下坚实的基础。
二、加强内部管理，提高服务质量。
一年来，我在加油站经理的带领下，严格按照“加油站管理规范”和“标准站创建”的要求，资源统一配置，严把进油渠道，及时与业务联系，申请配送油品。1—11月份共计接卸油品 车，拉油车辆无论白天、夜晚还是节假日到站，都及时进行接卸，并严格按照卸油操作规程，规规范范昨业，核对铅封，核实油品种类、数量、质量，然后在接卸，并严格按操作规程和加油站工艺流程操作，确保油品质量、数量和安全工作无差错。严把库存，做好卸前、卸后计量、日计量，随时掌握库存，保证油品供应。每月进行一次库存盘点，及时准确掌握油品进、销、存数量和损溢情况。严把销售数、质量，按期送检计量器具，检定加油机，为顾客提供质优量足的油品，顾客数、质量零投诉。在营业现场帮助员工做好各方面的工作，遇到问题耐心的向顾客做好解释工作，赢得了顾客对加油站的信任，提升了中国石油的形象。
在设备管理工作中，严格按标准站创建要求，整整齐齐，按期检修，按时巡检。3月份按期申报，及时检修消防器材和更换药剂，为加油站的安全提供保证。每周对不运转的发电机试机一次，按季节温度的不同更换机油，并维护保养，使发电机随时处于良好的状态。对加油机、油罐及附件、电器线路及设施进行日常巡查，每月进行一次安全检查，发现问题及时处理。每季度检修一次阻火器，保证各种设备安全运行。作好各类记录，使各项工作规范化。在日常工作中，以身作责，关心员工生活，搞好环境卫生，着装整洁，微笑服务，文明礼貌，在任何时候都把顾客放在第一位，让顾客切实感到满意，定期和不定期到周边企、事业单位进行拜访，建立客户档案，争取来站加油，增加油品销量。以良好的环境和优质的服务赢得了顾客的`好评，提高了加油站的销量。
三、落实HSE管理，提高安全知识。
安全是做好各项功能工作的前提和基础，只有安全才能出效益。在工作中，我严格要求自己，从思想上高度认识安全工作的重要性，时刻保持高度警惕，操作规规范范，严格要求，坚决杜绝违章操作。接卸油品严格按规范操作，安全设施，消防器材摆放整整齐齐，杜绝违章作业。营业现场发现违规操作现象及时制止。督促提醒营业人员按规定投币，做好自身防护，保证人身安全。加油设备及时维护，不带病作业。现场发现不安全因素，立即进行清除，加油站无力整改的隐患，每月上报一次隐患台账。坚持值班制度，把加油站的安全放在第一位。加油站每周召开一次安全例会，对员工加强安全教育，杜绝了“三违”现象的发生。组织员工定期和不定期进行消防演练，制定各种安全事故应急预案，要求每个员工熟悉应急处理程序，熟悉各自的职责。在日常工作中切实负起责任，现场进行监督、检查，发现隐患及时上报，及时整改。11月底因工作需要，我到旅游路加油站进行施工监管，工作深红尽职尽责，确保了安全无事故。四、廉洁自律，以身作则，忠实履行增加的职责。一年来，我时刻牢记自己的职责和责任，时时处处严格要求自己，认真学习，不断开拓进取，廉洁奉公，秉公办事，主要做了以下几点：1、认真学习党和国家路线、方针、政策，不断提高自己的思想政治素质。2、是严格履行《领导干部廉洁自律承诺书》，《职业道德规范确认书》，以身作则，模范带头，在加油站内部管理中，坚决做到公开、公平、廉洁自律、奉公守法。3、是积极教育和引导员工遵章守纪，开拓进取，开展站文化建设，保持了良好的站风。
回顾一年的工作，虽然取得了一定的成绩，但也存在着不足，在业务理论和组织能力上还有待进一步提高，综合素质上距公司要求还相差甚远，在今后的工作中，要进一步强化敬业精神，增强责任意识。诚心的希望各位领导和同事提出批评和建议，使我的工作成绩更上一个台阶。
谢谢大家!
保证人：xxx
日期：XX年XX月XX日
安全责任协议书 篇2
承租方：（甲方）：
出租方：（乙方）：
甲方承租乙方的 设备，为了明确双方的安全责任，确保施工安全，保证员工和其他所有雇员在工程建设过程中人身健康安全，预防发生各类施工设备安全事故，实现安全无事故的目标。依据《中华人民共和国建筑法》、国务院《建设工程安全生产管理条例》、《特种设备安全监察条例》、建设部《建筑起重机械安全监督管理规定》及有关法律、法规、规定签订本协议书。经双方签字盖章后生效，与承租合同具有同等法律效力，双方应认真履行。
1承租方的安全责任
1.1未能提供符合施工设备安拆、使用的场地（如附近有高压线、障碍物等）所造成事故由承租方负责。
1.2未能提供合格的升降机、施工电梯、塔机等施工设备基础而造成的事故由承租方负责。
1.3在升降机、施工电梯、塔机等施工设备安拆过程中，未能提供安全防护措施（如拉警戒线、警示标语等）而造成事故的由承租方负责。
1.4设备操作人员（是承租方聘用的）违章指挥、违章操作而造成的事故由承租方负责。
1.5设备操作人员（是承租方聘用的）需持证上岗而未持证上岗或已过期失效操作所造成的事故由承租方负责。
1.6升降机、施工电梯、塔机安装后未经有资质单位检验并出具安全检测合格证的而承租方强行使用，所造成的事故由承租方负责。
1.7承租方在工作时间外安排使用或变更设备操作人员、指挥人员造成的事故由承租方负责。
2出租方的安全责任
2.1出租方未能提供符合现行国家标准的施工设备而造成的事故全部由出租方负责。
2.2升降机、施工电梯、塔机等施工设备安装后未经有资质单位检验并出具安全检测合格证而使用的，或未经过承租方进行联合验收的而使用，所造成的事故由出租方负责。
2.3由于施工设备本身质量问题而造成的事故由出租方负责。
2.4提供的升降机、施工电梯、塔机等施工设备安拆方案、安拆应急预案未经承租方审核及项目监理单位同意而进行安拆所造成的事故由出租方负责。
2.5未能提供升降机、施工电梯、塔机等施工设备的生产许可证、制造监督证明、产品合格证而造成事故的由出租方负责。
2.6未提供有升降机、施工电梯、塔机等施工设备的安拆资质单位进行安拆的而造成事故的由出租方负责。
2.7出租方对其出租的施工设备在安拆过程中由于安拆人员的失误所造成的事故由事故责任人及出租方负责。
2.8出租方对其出租的施工设备在安拆过程中未执行安拆方案、操作规程、工艺要求而造成的事故由出租方负责。
2.9使用施工设备过程中未按规定进行检查、紧固、保养、维修等而造成的事故由出租方负责。
2.10施工设备的安全装置未齐全、灵敏、可靠的而造成的事故由出租方负责。
2.11施工设备操作人员（是出租方配置的）违章操作、不服从指挥而造成的事故由操作人员负责。
2.12施工设备操作人员（是出租方配置的）不严格执行施工设备的安全操作规程及有关规定而造成的事故由操作人员负责。
2.13配置的安拆人员、操作人员未持证上岗或已过期失效所造成的事故由出租方负责。
2.14配置的`指挥人员违章指挥而造成的事故由指挥人员负责。
2.15施工设备安拆单位或出租方未对安拆人员进行安全、技术交底而造成事故的由出租方负责
2.16出租方未对其所配置的人员进行安全教育、技能培训而造成事故的由出租方负责。
2.17出租方派来的设备维护人员在对设备进行维护过程中发生的事故由出租方负责。
2.18出租方对施工设备采取的安全技术措施、操作人员状态以及操作中的安全责任负责；如因出租方采取的安全措施不当、违反有关安全规程、规定及本规定所列所属安全事项而造成的一切事故或对第三方造成损失的，均由出租方承担所造成的经济损失及法律责任。
3违约责任
3.1凡遇上级或业主罚款，承租方将按上级或业主罚款额的双倍给予罚款。
3.2在安全检查中的罚款概由出租方及责任者全部承担。
3.3凡在施工区域外发生的治安案件责任及费用，概由出租方及责任者承担，承租方不付任何责任。
3.4凡违反有关规定的，按本协议书规定执行。
4本协议书自签字之日起至施工设备退场结束时有效。
5本协议书一式两份，出租、承租双方各一份，双方签字生效。本协议书作为施工设备租赁合同的附件，一同生效。
承租方：（章） 出租方：（章）
代表人： 代表人：
年 月 日 年 月 日
安全责任协议书 篇3
施工单位：__________（以下简称甲方）
指定分包：__________（以下简称乙方）
业主将__________项目指定给甲方施工，为了明确安全生产责任，确保施工安全，双方在签订原合同协议、补充协议时，签订本协议，双方必须严格执行。
一、承包工程项目：
1、 工程项目名称：__________
2、 工程地址：_______________
3、 承包范围：_______________
4、 承包方式：_______________
二、工程项目期限：
自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日（按双方签订合同协议书工期为准。）
三、协议内容：
1、 双方必须认真贯彻国家和上级劳动保护、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防工作的方针、政策、严格执行有关劳动保护法规、条例、规定。
2、 双方都应有安全管理组织体制，包括抓安全生产的领导，各级专职和兼职的安全干部。应有各工种的安全操作规程，特种作业工人的审证考核制度及各级安全生产岗位责任制放定期安全检查制度。
3、 双方在施工前要认真勘察现场：
（1） 工程项目应由乙方编制施工队组织设计；
（2） 专项分包施工组织设计必须有针对性的安全技术措施施工要求，需经业主、甲方审核，乙方必须严格按施工组织设计的要求实施施工。
4、 乙方的领导必须认真对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识教育，增强法制观念，提高职工的安全思想意识和自我保护的能力，督促职工自觉遵守安全纪律、制度法规。
5、 施工前，乙方应组织召开管理、施工人员安全生产教育会议，并通知甲方委派有关人员出席会议。介绍施工中有关安全防火等规章制度及要求，乙方必须检查、督促施工人员严格遵守、认真执行。
6、 工程施工期间，乙方施工单位指派同志负责本工程项目的有关安全、防火工作；甲方指派同志负责协调、检查督促乙方执行有关安全、防火规定。双方应经常联系，相互协助检查和处理工程有关的安全、防火工作，共同预防事故发生。
7、 乙方在施工期间必须严格执行和遵守甲方的安全生产、防火管理的各项规定，接受甲方的督促、检查和指导。甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促检查的业务工作要求，对于查出的隐患，乙方必须限期整改，对乙方违反安全生产规定、制度等情况，甲方有权要求乙方整改的权利，乙方应认真整改。
8、 在生产操作过程中的个人安全防护用
品，由乙方自理，且应督促施工现场人员自觉穿戴好安全防护用品。乙方住宿卫生必须落实到位，凡发生因生活卫生检查不符要求的处罚则应承担责任。
9、 乙方施工人员应对其所处的施工区域、作业环境、操作设施设备、工具用具等必须认真检查，发现隐患，应即停止施工。并向甲方汇报。凡一经施工，就表示该施工单位确认施工场所、作业环境、设施设备、工具用具等符合安全要求和处于安全状态。乙方对施工过程中产生的后果自行负责。
10、 总包单位提供的机构设备严禁在未经验收或验收不合格的情况下投入使用，否则由此发生的后果概由擅自使用方负责。乙方施工机械必须符合检测、验收，因乙方施工机械安全问题则由乙方全部承担责任。
11、 乙方在施工期间所使用的各种设备以及工具等均应由乙方自备。
12、 乙方施工人员，对施工现场的脚手架、各类安全防护措施、安全标志和警告牌，不得擅自拆除、更动。如确实需要拆除、更动的，必须经总包方、甲方、乙方施工负责人同意，并采取必要、可靠的'安全措施后方能拆除。乙方施工人员，擅自拆除所造成的后果，均由该人员及其单位负责承担。
13、 特种作业须执行《国家特种作业人员安全技术培训考核管理规定》、经省、市、地区的特种作业安全技术考核站培训考核后持证上岗，并按规定定期审证；中、小型机械操作人员，必须按规定做到“定机定人”和持证操作；严禁不懂电器、机械设备的人擅自操作使用电器、机械设备。
14、 乙方必须严格执行各类防火、防爆制度。易燃易爆场所严禁吸烟机动用明火，消防器材不准挪作他用。进入施工现场必须戴安全帽，高空作业必须佩带安全带，电焊、气割作业应按规定办理审批手续，严格遵守“十不烧”规定，严禁使用电炉。冬季施工如必须采用明火加热防冻措施时，应取得防火主管人员同意，落实防火、防中毒措施，并指派专人值班。凡发生乙方擅自动用明火、油烟等发生火警，由乙方承担全部责任。
15、 乙方应全面负责承包范围内的防盗、防窃保安工作，该施工承包区域内发生盗窃事件均由乙方承担责任。
16、 贯彻先订合同后施工的原则。甲方不得指派乙方人员从事合同外的施工任务。乙方应拒绝合同外的施工任务，否则由此造成的一切后果均有关方负责。
17、 乙方专业施工单位属业主指定分包单位，在乙方承担施工范围内，若发生安全生产事故，甲方免于承担任何责任。
18、 贯彻谁施工谁负责安全的原则，乙方人员在施工期间，造成伤亡、火警、机械等其他事故（包括由乙方责任造成甲方人员、它方人员、行人伤亡等），甲方有协助紧急抢救伤员的义务，乙方负责事故上报，经济赔偿及善后处理。事故的损失和善后处理费用应归责任方承担。
19、 其他：
（1） 专业分包单位施工人员，必须按规定先进行三级安全教育，在进行施工作业，未经三级安全教育者严禁上岗作业。
（2） 特殊作业人员及凭上岗证作业人员，应按规定持证上岗，否则作违章处罚。
（3） 分包单位施工作业人员由于违章作业、冒险作业造成重大事故的，分包单位应对事故负全部责任，并追究当事人的法律责任。
（4） 本协议经双方代表签字后即生效：本协议作为合同正本的补充，享有法律效力，甲、乙双方各执一份，望共同遵守。
甲方：__________ 法人或委托代表：__________
乙方：__________ 法人或委托代表：__________
签约日期：_____年_____月_____日
安全责任协议书 篇4
为了确保学生辅导期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规之规定，结合我校辅导站实际，特签订本安全责任协议书。
1、学生的监护人为学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间辅导教师对学生进行安全教育和遵纪守法教育。
2、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在校期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。
3、学生在校生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害和财产受到伤害的'，应由第三人承担赔偿责任，因自身造成伤害的，由本人负责。如给他人造成伤害的，一般由学生或监护人承担赔偿责任。如能够证明教师有过错的，按教师过错的大小确定教师应承担的赔偿责任。学生构成犯罪的，移交司法机关处理。
4、符合下列条件即可确定学校无过错：
（1）损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷；
（2）学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生；
（3）损害事件不属学校教育教学活动直接所致；
（4）地震、洪水等不可抗拒的自然因素或来自校外突发性造成的损害。
5、学生放学后应立即离校回家，非学校或教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担赔偿责任。学生上学、放学、离校、返校途中发生的伤害事故，以及课间、中午休息和虽在校内但是由学生之间造成伤害事故，学校不承担赔偿责任。禁止学生在校内“疯打闹”，如果不听从教育发生事故者，责任自负。
6、严禁教职工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，因此造成后果的由教师本人负责。
7、上课期间，学生未到校或私自离校，学校知道后应及时通知学生的监护人，学生因此造成社会危害或出现意外事故的，学校不承担责任。
8、学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责；严禁在校内骑自行车，违者出现事故，学校不负责。
9、学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物等，因此发生的赔偿纠纷，应由肇事者承担负责。
10、学生在校外食宿和购买零食吃造成意外后果的，学校不承担责任。
13、严禁学生私自到河边、沟堰等处洗澡，学生违反规定造成意外事故，学校不负责任。
注：家长若不履行以上协议，学生可不参加辅导班学习。
本协议自签字之日起生效，有效期为学生在该校辅导学习期间。 该协议书一式二份，班主任存一份，学生及学生家长留一份。
甲方（盖章）：__________学校辅导教师（签字）：__________
乙方（学生）：__________ 学生监护人（签字）：__________
_____年_____月_____日
安全责任协议书 篇5
总包单位（以下简称甲方）：
分包单位（以下简称乙方）：
工程名称：
为了加强建设工程施工现场安全生产的管理，保障建设工程顺利进行，促进安全生产、文明施工，确保不发生伤亡事故及双方的利益不受损害。依照《中华人民共和国安全法》、《中华人民共和国劳动法》、《建设工程施工现场管理办法》、《安全生产领导责任追究规定》及《生产安全事故划分试行办法》等的有关规定，双方本着平等、自愿的原则，签订本协议。甲、乙双方均应严格遵守本协议书规定的权利、责任和义务，确保在施工过程中安全生产。
一、甲方的权利、责任和义务：
1、严格贯彻执行市、区有关行业部门的条例，掌握安全动态。对上级相关安全工作的批示、命令和规定等及时向乙方传达，并对落实情况进行监督检查。
2、由甲方主管安全人员向乙方人员进行入场安全教育，必要时进行各种培训，乙方应及时进行班组安全教育，提高自我保护意识和防范措施，让每个工人在教育记录上签字。
3、甲方对施工现场的安全生产进行全面管理，负责领导、组织、规划、检查、处罚及监督教育、培训等相关具体活动事项。
4、有权对其中出现的问题进行批评、教育，甚至停工整顿。
5、甲方应在乙方入场一周内催促乙方上报劳务人员花名册及管理人员分工情况。
6、严格审查乙方施工资质，不得与不具备施工资质或施工资质与承包内容不相符的分包单位签订合同。
7、对乙方进行定期或不定期的检查，发现隐患、违章要及时通知，提出整改措施，对整改不利的给予罚款处理。甲方有权对严重违章行为和存在较大隐患的施工过程停工整顿，不执行甲方要求的'，清除出场。
8、乙方使用的机械设备搭设的脚手架、龙门架等要由甲方验收合格后方可使用。
二、乙方的权利、责任和义务：
1、承包人应严格遵守国家有关劳动保护法规及发包人各项安全管理制度，对进入施工现场所有施工单位工作人员，做好安全教育、安全技术交底，同时填写书面记录。
2、乙方应根据工程项目制定安全施工方案，并征得发包人安全部门同意。
3、严格履行发包人特种作业工作审批制度，根据各施工阶段，将对断路、动火、动气、动水、临时用电和进入容器内作业必须报批，并派专人负责现场监护。
4、乙方对施工现场安全生产负有全面的责任，任何第三人在施工现场发生伤亡事故的，除依法由第三责任人承担责任以外，均有乙方承担相应的责任。
5、乙方对所承包工程的安全生产负全面领导、管理责任。乙方项目部经理具体负责建设工程施工现场的安全生产。
6、乙方总承包人应维护甲方的声誉、利益，按照建筑业安全作业规程和标准制定有效措施，消除事故隐患，防止伤亡及其他事故的发生。
7、乙方必须设专、兼职安全管理人员，负责乙方的安全生产管理，协助甲方工作。
8、乙方负责人绝不能纵容、包庇专项工程施工班组在施工过程当中出现的问题，不允许充当队（班组）的保护伞，从而拒绝甲方的管理要求，养痈为患。
9、乙方在工人入场一周内应安排填写三级教育卡，不得缺人、漏人，三级教育卡由乙方保存好备查，经常教育有乙方负责。
10、遵守甲方提出的各种合理要求、各项法规、制度，不得违章办事和作业，乙方应落实岗位责任制，不得违章指挥。
11、爱护保护各种安全防护设施、设备警示标志及劳保工具、设施器具，并做到使用劳动保护用品符合规定的要求。
12、服从管理人员及上级检查人员的指挥、管理和检查，遵章守纪，杜绝三违现象的发生。
13、乙方所使用的施工机械（电动吊篮、小型电动工具等）必须要有租赁单位资质证书、设备编号、检测报告、合格证，操作者上岗证及检查维修制度。对机械设备现场要有专人管理，做到经常检查，发现问题及时整改。
14、必须执行班前讲话制度并做好记录，针对每天的不同工作环境、对象、工种，由班组长或安全管理人员进行有针对性的安全讲话。
15、乙方根据甲方的有关管理规定、制度、安全生产管理目标，制定出安全管理计划，并按照双方合同规定无条件配合甲方工作。凡属乙方出现“三违”和其它未遵守执行甲方规定要求而造成的一切后果，有乙方负责。
16、因乙方原因，造成甲方重大经济损失或受到有关行业管理部门经济处罚，一切损失由乙方负责赔偿。
17、乙方每次更换和调动人员，必须事先向甲方通报，并落实好各项合法手续，严禁出现未经教育和考核的人员上岗。否则出现一切后果和责任事故，由乙方第一负责人和相关责任人承担。
18、所有特殊作业人员，必须持有有关行业部门颁发的上岗证书，严禁无证上岗。
19、从事食品操作的人员必须持有效的健康证和培训证，食堂应有卫生许可证，并要保持清洁卫生，有消毒措施和管理制度，严禁食物中毒。
20、对乙方的违章指挥有权拒绝执行，并提出自己合理、正确的意见和充足的理由。
21、乙方的任何人员均不得在施工区、生活区打架斗殴、酗酒、传播淫秽物品，严禁酒后上班。
22、由于乙方责任造成生产安全事故，导致甲方或第三方人员伤亡时，由乙方承担事故责任和经济责任。甲方或第三方有义务协助处理善后事宜。
三、其它：
1、本协议未尽事宜亦按规定正常执行，不能成为某个方面的借口、推辞，协议在生效期内，如果双方还有其它条款，甲、乙双方可协商解决。
2、有新的法律、法规、条例规定时，以新的为准。
四、特别说明：
安全生产、人命关天，责任重大。上至国务院、市、区，下至本公司都极为重视，相关责任追究规定和有关法律的相对出台已将安全生产推向政治和法律的高度，因此必须严格贯彻实施。真正做到安全生产，以人为本。
五、补充条款：
补充条款如下：
1、乙方按甲方要求日期交齐相关手续及证件，否则除承担全部责任，还要承担上级或公司对甲方的处罚。
2、——————
补充条款与协议正文具有同等法律效益。
本协议自签字盖章之日起，开始生效，工程完成后本协议自行解除。
本协议一式贰份，甲方、乙方各保存一份。
甲方（章）： 乙方（章）：
甲方负责人： 分包负责人：
年 月 日 年 月 日
安全责任协议书 篇6
甲方：__________学区
乙方：________ _____年级_____班 监护人：__________
为了确保学生在校内外的人身安全，经甲、乙双方协商，协议如下：
一、由下列之一造成的学生伤害事故，甲方依法承担相应责任。
1、学校管理制度有疏漏，或者管理混乱，存在大量安全隐患，未及时采取补救措施的;
2、学校使用的教育教学和生活设施、设备不符合国家、省、市安全标准的;
3、学校对场地、房屋和设备等维护不当的;
4、学校组织教育教学活动，未按规定对学生进行必要的安全教育的;
5、学校组织安排的劳动、体育运动等体力活动，超出学生一般生理承受能力的;
6、学校教师或者其他工作人员在负有组织、管理学生的职责期间，发现学生行为具有危险性，但未进行必要的管理、告诫或制止的;
7、教职员擅离工作岗位、虽在工作岗位但未履行职责或者违反工作要求操作规程的;
8、教职员侮辱、殴打、体罚或者变相体罚学生的;
9、学校知道教职员工患有不适宜承担教育教学工作的疾病，但未采取必要措施而造成学生伤害的`;
二、由下列情形之一造成的学生伤害事故，乙方或第三人承担责任。
1、学生自行上学、放学或返校、离校途中或在上学期间不遵守学校规定发生的如，翻院墙、骑摩托车、电瓶车、乘坐或驾驶农用车等;
2、学生违反学校安全管理制度，造成不安全事故发生的;
3、学生自行外出、自行组织活动或者违反学校规章制度擅自离校期间发生的;
4、在放学或放假期间，学生自行到校活动或者自行滞留学校期间发生的;
5、学生有特异体质、异常心理状态或特殊心理疾病，学生监护人未告知的以及由先天性疾病引起经教师正常处理无效的;
6、学生突发急病，学校及时采取救护措施的;
7、学生自我伤害造成伤残、死亡的;
8、学生自身或者学生之间有某种原因造成的;
9、学生违反学校纪律与规章制度，经学校教育拒不改正，实施按其年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及自身或他人安全的行为的;
10、在对抗性或者具有危险性的体育课、体育竞赛活动中在教师无过错的情况下发生的意外伤害;
12、地震、泥石流、暴雨等不可抗拒的自然灾害造成的;
13、伪造个人联系信息，导致学生有突发情况不能及时联系到监护人的;
14、按照我国法律法规依法应当由监护人或第三人承担责任的其他情况。
三、协议一式两份，甲、乙双方各持一份。
四、协议有效期为从签订之日起一年。
甲方代表(签字)：__________
乙方代表(签字)：__________
_____年_____月_____日
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