有关安全施工协议书范文汇总6篇
在日常生活和工作中，我们用到协议书的地方越来越多，协议书协调着人与人，人与事之间的关系。一般协议书是怎么起草的呢？以下是小编为大家整理的安全施工协议书6篇，仅供参考，大家一起来看看吧。
安全施工协议书 篇1
甲方：
乙方：
甲方租用乙方汽车吊进行供热管件卸车及吊装作业，为贯彻安全第一、预防为主的方针，持证人员和设备安全，双方就作业安全签定本协议。
一、乙方提供的吊车。各种安全设施必须齐全、完整、性能良好，定机操作人员必须持证上岗，严格遵守安全操作规程，并应了解自己的作业环境。由于违章而造成机械设备、人身事故或影响工程进度的均由乙方负责。
二、乙方对进场的吊车应指派专人对设备、安全系统进行验收，确保机械正常运转，提供汽吊检验签定合格证和操作人的上岗证书。
三、乙方负责汽吊进退场运输途中的安全。
四、乙方汽吊进场后，甲方人员应配合做好汽吊的布置，乙方应对作业场所进行检查，发现存在不安全状况时，应及时向甲方现场管理人员提出，达到承载要求后方可进行布设。
五、甲方应提供合格的吊带，专人捆缚，专人指挥，确保管件外侧的保护层不受损伤。
六、甲乙双方参施人员均应服从业主、监理方的管理，正确使用安全防护用品，注意做好对地下管线、周围绿化店面、构造物、铁路沿线围挡的保护。
七、施工期间非设备问题引发的以外，双方有协助的业务。
八、本协议一式两份，经代理人签字盖章后生效，共同执行。
甲方:
乙方：
代表人：
代表人：
日期：
日期：
安全施工协议书 篇2
甲方：XXXXXXXXXXX有限公司 （以下简称：甲方）
乙方： （以下简称：乙方）
为规范甲、乙双方在施工（维修）业务交往中的生产安全、消防安全、职业健康和环境保护的日常管理，确保施工（维修）过程中的安全，保障甲、乙双方单位和人员的人身安全及财产安全，防止减少安全、火灾职业危害、环境污染等意外事故的发生，依据《XX市企业安全生产主体责任暂行规定》，根椐“谁承揽施工（维修）项目，谁负责”的原则，按照双方签约的 合同（协议书），特签订生产安全、消防安全、职业健康和环境保护协议如下：
一．甲方权利和义务：
1．必须对乙方安全资质进行审查，不得将项目委托给不具备承揽项目相应资质的单位。
2．有权对乙方违反甲方有关安全规定的行为给予处罚。
3．负责向乙方交底施工（维修）现场环境和安全生产规章要求，并派专人监督实施。
4．负责指定提供施工（维修）现场必要的水、电、气接口等。乙方无权私自占用未经甲方同意的场所和非指定水、电、气接口处。
5．甲方委派的监护人员，必须全面考虑因施工（维修）可能造成的影响，负责向乙方明确现场施工（维修）条件和作业要求。要求乙方制订出具体的施工（维修）措施，并通知到相关部门、岗位和人员，确保措施落实到位。
6．根椐乙方申请，协助做好停电、停水、停气等相关工作，严格监督执行停（送）电、水、气规定，否则不准施工（维修）。
7．根椐乙方申请，在可能提供设备、工器具借交乙方使用时，双方要认真确认设备、工器具的安全状况，交接后发生的问题，由乙方负责。
8、甲方应根据施工（维修）项目等需要和乙方要求，配备相关人员配合施工（维修）。
二、乙方的权利和义务：
1、承揽施工（维修）项目方必须主动与甲方签订安全协议，并出具与承揽施工（维修）项目相应的资质证明，严格履行协议的条款内容，做到不签订安全协议不施工（维修），施工（维修）前必须制订有针对性的'、可行的安全措施，做到无安全措施、措施不落实，不施工（维修）。
2、施工（维修）人员进入施工场所，必须穿戴劳动防护用品，遵守甲方的安全规定，严格执行本项目安全规定和岗位安全操作规程。
3、施工（维修）所用设备、器具、材料等物品，应按甲方要求堆放整齐，不准阻塞安全通道，施工（维修）人员按指定线路进出施工（维修）场所，不得擅自进入其他区域。
4、用电、用气、用水事先办理申请手续，所用设备、器具、电具、劳动防护用品等应符合国家安全规定，借用甲方设备、器具等办理交接手续，确认所借物件安全可靠后方可借用。
5、电、气焊作业事前办理申请手续，征得甲方批准后，方能进行电、气焊作业，作业时严格遵守电、气焊操作规程。
6、因施工（维修）需要拆除设备的安全装置、安全设施，必须办理申请手续，征得甲方同意后，并采取可靠的安全防护措施，方能临时拆除。施工（维修）完毕时，立即恢复被拆除的安全装置和安全设施，并经甲方验收确认。
7、施工（维修）场所未经确认的管线一律视为有电、有压力在运行设施。
未经甲方同意，不得使用甲方的起重、运输设备，主动避让施工（维修）场所起吊物件和厂内机动车。不准在现场吃饭休息。
8、高空作业时应设警戒区域和标识，必须有现场监护人员，严禁高空抛物、掉物，作业完毕应清理遗留在高处的物品。
9、施工（维修）项目完成后，在调试、检查确认正常，拆除所用临时管线，清理施工（维修）所用设备、器具、悬浮物后，办理交接验收确认工作。
10、施工（维修）期间发生的安全、消防、职业健康、环保事故，施工人员应立即报告甲、乙双方。
凡非因甲方原因造成的事故，由乙方负责处理和上报，并由乙方承担全部责任和后果（包括甲、乙双方或第三方财产或人身损害）。因甲方原因造成的事故，由乙方负责处理，甲方作经济赔偿。
三、注意事项：
1、甲、乙双方签订施工（维修）合同时，本协议作为合同附件，同时生效、失效。
2、本协议未尽事宜，应有双方共同协商，做出补充规定，补充规定与本协议具有同等效力。此协议加盖公章生效。
甲方：XXXXXXXXXXXX有限公司 乙方：
年 月日 年 月日
安全施工协议书 篇3
为贯彻“安全第一，预防为主”方针，明确双方的安全责任，确保施工中人身、电网和设备安全，根据国家有关法律法规，经双方协商一致签订本协议。
第一条 工程项目：
第二条 施工地址：
第三条 甲方安全责任
1、开工前甲方对乙方进行施工安全技术交底，并应有书面记录或资料。
2、甲方应要求乙方制定施工安全措施，在开始施工前报甲方备案。
3、甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促检查的义务。甲方有权检查督促乙方执行有关安全生产方面的工作规定，对乙方不符合安全文明施工的行为进行制止、纠正并发出安全整改通知书，直至清退出场。
4、甲方指派 同志负责与乙方联系安全生产方面的工作。
5、甲方负责签发工作票，对工作票所填写的安全措施是否正确完备负责，并履行工作票许可手续。
6、甲方有权对乙方参与施工的人员进行安全技术知识和安全工作规程的抽考。
7、乙方在施工中发生的甲方电网、设备事故，甲方有责任负责调查、统计上报。乙方在施工中如发生国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》所规定的特大事故，甲方有权督促乙方立即通知当地政府和公安部门，要求派人保护现场；并有权要求乙方提供事故调查书面结论及处理意见。
8、甲方不得要求乙方违反安全管理规定进行施工。因甲方原因导致的事故由甲方承担责任。
9、发生以下情况停工整顿，因停工造成的违约责任由乙方承担：
（1）人身伤亡事故；
（2）发生施工机械、生产主设备严重损坏事故；
（3）发生厂内火灾事故；
（4）发生违章作业、冒险作业不听劝告的；
（5）施工现场脏、乱、差，不能满足安全和文明施工要求的。
第四条 乙方安全责任
乙方作为工程项目的承包单位，对工程施工过程中发生的人身伤害、设备损坏事故承担安全责任。乙方应切实履行以下安全责任：
1、乙方所提供的承包工程要求的相关资质证明材料应真实、合法、有效。
2、乙方必须贯彻执行国家有关安全生产的法律法规，必须制定相应的安全管理制度；严格执行《电业安全工作规程》、《电力建设安全工作规程》、《电力设备典型消防规程》等有关电力生产规程和甲方关于工作票制度及其他安全生产规定、制度。
3、现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全，劳务用工法律法规及规章制度，保证其用工的合法性。乙方必须按国家有关规定，为施工人员进行人身保险，配备合格的劳动防护用品、安全用具。
4、施工期间，乙方应设有专职安监人员，（少于30人者设兼职）。乙方指派 作为安全工作联系人。
5、乙方一切施工活动，必须编制安全施工措施，施工前对全体施工人员进行全面的安全技术交底，并在整个施工过程正确、完整地执行，无措施或未交底严禁布置施工。
6、乙方用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用具的数量和质量必须满足施工需要，并经有资质检验单位检验符合安全规定，乙方对因使用工器具不当所造成的人员伤害及设备损坏负责。
7、开工前，乙方应组织全体施工人员进行安全教育，并将参加安全教育人员名单（包括临时增补或调换人员）与考试成绩报给甲方备案。特种作业人员必须有有关部门核发的合格有效的上岗资格证书。
开工前，乙方应到甲方办理临时出入证并佩戴出入证进入施工现场，出入证严禁转借他人。
8、开工前，乙方应组织人员对施工区域、作业环境及使用甲方提供的设施设备、工器具等进行检查，确认符合安全要求，一经开工，就表示乙方已确认施工现场、作业环境、设施设备、工器具符合安全要求并处于安全状态。
9、乙方应在施工范围装设临时围栏或警告标志，不得超越指定的施工范围进行施工，禁止无关人员进入施工现场。未经甲方同意，乙方不得擅自使用与施工无关的甲方设施设备；不得擅自拆除、变更甲方防护设施及标示。
10、乙方施工过程中需使用电、水源，应事先与甲方取得联系，不得私拉乱接。中断作业或遇故障应立即切断有关开关。
11、乙方施工过程中应做到工完、料尽、场地清，确保安全文明施工。
12、乙方必须接受甲方的监督、检查，对甲方提出的安全整改意见必须及时整改。
13、乙方施工过程中发生人生伤亡、电网和设备事故或危及生产运行的不安全情况，应立即报告甲方，并积极配合调查。
乙方应执行国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》和《电业生产事故调查规程》。对人员在施工中发生的人身伤亡事故，还必须立即用电话、电传或电报等向事故所在地的政府安全管理部门、公安部门、工会报告，按规定组织调查处理，并由乙方统计上报；如发生国务院《特别重大事故调查程序暂时规定》所规定的特大事故，还应立即通知当地政府、公安部门，并要求派人保护现场。
乙方应将事故调查组的事故调查报告及乙方事故处理意见提交甲方备案。
第五条 甲乙双方联系方式及响应时间：甲乙双方应以工作联系单、传真、电传等书面形式送达对方。双方在接到对方的书面联系时，应于4小时内予以响应。
第六条 施工安全保证金
甲方预留工程款的10%作为乙方的安全保证金。乙方在施工过程中未发生人身重伤、电网和设备及以上事故，于工程竣工验收后将该保证金全额退还；若施工过程中发生下列有乙方责任的安全事故，扣除相应数额的安全保证金：
（1）发生人身死亡事故、电网和设备重大事故，扣除全部安全保证金；
（2）发生人身重伤事故、电网和设备事故，扣除50%安全保证金；
（3）乙方人员发生违章行为的经济处罚，按处罚规定从安全保证金内扣除。
第七条 违约责任
1、由于甲方或乙方责任造成对方或第三方的人身伤害、设备损坏等财产损失，由责任方承担相应责任，并赔偿对方或第三方因此造成的全部损失。
2、合同履行中，发现乙方提供的有关资质材料无效，甲方有权解除合同，并由乙方承担由此造成的一切损失。
3、发现乙方现场作业人员有违章行为的，比照甲方有关安全生产奖惩规定对甲方职工相类似的违章行为应扣款数额，承担相应的违约金。
4、乙方未设置安监人员；未能正确、全面执行安全技术措施、施工组织设计；施工人员未掌握本工程项目特点及施工安全措施；用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用品不满足施工需要，甲方有权要求乙方立即停工整改，由此引起的后果及损失由乙方承担。
5、乙方人员安全工作规程抽考不合格，乙方应承担50元/人次的违约责任；特种人员无证上岗乙方应承担100元/人次的违约责任。
6、乙方使用甲方提供的设施设备、工器具等造成损坏的，应照价赔偿。
7、乙方人员无故到其他生产区域或擅自动用甲方的设施设备等，乙方按100元至500元/人次承担违约责任。
8、乙方对甲方提出的安全整改意见不及时整改的，每逾期一天，乙方按200元至1000元/天承担违约责任。
9、施工过程中发生人身伤亡、电网和设备事故有隐瞒行为的，除接受政府有关部门处理外，过错方应承担3000元至10000元/次的违约责任。
第八条 甲乙双方约定的其他事项：无
第九条 本协议执行过程中，如发生争议，由双方协商、调解解决；若经协商、调解不能解决争议的，任何一方可以向当地人民法院提起诉讼。
第十条 甲乙双方必须严格执行本协议，本协议的法律效力独立于主合同。
第十一条 本协议有效期限：自 年 月 日起至 年 月 日止。
第十二条 本协议经双方法定代表人或委托代理人签字盖章后生效。
第十三条 本协议一式四份，甲乙双方各执两份。
第十四条 本协议签订地点在甲方住所地。
第十五条 以下七项为本协议附件：
1、承包工程要求的乙方相关资质证明材料；
2、乙方项目经理、管理人员、技术人员相关证明材料及施工人员名单；
3、乙方特种作业人员上岗资格证书；
4、乙方施工人员安全技术和安全工作规程考试成绩表；
5、乙方施工安全技术组织措施；
6、乙方大型独立项目的施工组织设计；
7、甲、乙方施工安全技术交底记录资料。
甲方： 乙方：
法定代表人： 法定代表人：
委托代理人： 委托代理人：
联系电话： 联系电话： 签订时间： 年 月 日
安全施工协议书 篇4
甲方：_________(以下简称甲方)
乙方：_________(以下简称乙方)
根据《_________省高速公路养护施工作业管理规定》及《补充规定》等相关法律法规的规定，现就乙方在_________省高速公路施工作业安全一事达成如下协议：
1、此协议所称施工安全范围包括施工车辆、施工人员、施工机具等设施安全。
2、乙方应确保在_________年_________月_________日至_________年_________月_________日的有效施工期间内在_________高速公路_________方向_________公里进行安全施工作业。
3、经标志核检合格的施工单位，乙方应按照《补充规定》中的相关规定，向甲方提供书面申报材料，并保证提供的施工车辆及现场安全标志符合有关技术指标。保证提供材料真实有效，如有不符，甲方有权不予发放《车辆上路施工许可证》。
4、乙方应设有负责安全、文明施工的专职管理人员，定期检查，发现问题及时整改;对甲方等监督单位提出的其他有关安全、文明施工等方面问题必须积极配合，认真执行。
5、乙方施工现场安全标志摆放方式和间距，应严格按照《_________省高速公路养护施工作业管理规定》的补充规定中的相关规定进行现场维护。
6、乙方施工车辆应自觉遵守交通安全法规，不得违章行驶，严禁在高速公路上随意调头、逆行。确需调头、逆行时应安排一名专职安全员指挥，并设置专用的安全标志。
7、乙方施工车辆到达施工现场后，应将施工车辆停放置施工作业区内指定地点，不允许随意停靠，影响其它车辆正常通行。
8、乙方施工期间，施工车辆必须开启作业标志灯及双闪示警灯(在作业区内作业除外)。
9、乙方施工作业区应为施工车辆提供安全进、出口，并设有专人负责。施工车辆进出作业区时，应当注意观察并避让其它过往车辆。
10、乙方必须遵守高速公路中央隔离带与防护栏的使用规定，施工期间如需开启，必须按审批程序，进行逐级审批，经指挥调度中心审批后，按相应程序进行开启或使用。
11、乙方施工材料、机具、设备等应按照有关规定摆放整齐、有序，不得零乱堆放，影响道路安全畅通。
12、乙方负责施工作业区环境卫生，及时清除施工垃圾，不得随意倾倒施工废物，确保路容路貌整洁。
13、乙方施工作业区内长、大型设备进行施工作业时，应保证吊钩、传送带等悬出部分不能伸出作业区，不得影响其他车辆正常通行。
14、乙方作业区与车道之间应按照《_________省高速公路养护施工作业管理规定》中的相关规定，采取安全隔离措施。
15、乙方施工作业现场夜间不能撤离的，施工单位应按照《_________省高速公路养护施工作业管理规定》中的相关规定，采取安全保障措施。
16、乙方施工人员必须在封闭区域内进行施工作业操作，应统一着施工作业服(安全员着反光背心)。施工人员不得横跨、穿行高速公路，严禁在路上拦截、搭乘其它过往车辆。
17、乙方施工车辆进出省内高速公路时，必须按照《车辆上路施工许可证》、《高速公路施工车辆通行证》中规定的有效时间及规定收费站出入，不得私自随意更改;未按照指定收费站及有效时间通行高速公路则正常缴纳通行费。
18、乙方在高速公路施工作业中，接受高速公路管理部门的检查与监督。检查中若发现安全隐患，将无条件接受高速公路主管部门的处理。
19、乙方未按照《_________省高速公路养护施工作业管理规定》及《补充规定》要求施工作业、使用中央活动护拦而引发安全责任事故，将承担一切事故责任。
20、本协议一式三份，双方各持一份，施工作业现场备案一份。
21、本协议双方签字后生效。
甲方：_________省高速公路指挥调度中心乙方：_________(签章)
(签章)法定代表人：_________
委托授权人签名：_________或委托授权人签名：_________
签订时间：_________年___月___日签订时间：_________年___月___日
协议签订地：_________协议签订地：_________
安全施工协议书 篇5
甲方：
乙方：
为了加强承发包工程和临时工的安全管理，深入贯彻“安全第一，预防为主、综合治理”安全生产方针，保证人身、设备安全，确保期间甲方发包给乙方的工程和临时工作顺利进行。根据国家有关法律规定，经甲乙双方平等协商、意见一致，自愿签订如下安全生产协议，并作为工程外包合同的必要补充条件：
第一条：甲乙双方必须认真贯彻执行国家制定的安全生产政策、法律、法规。
第二条：甲方承担的安全责任、权利;
(一)甲方有权要求乙方必须严格遵守安全生产法律、法规、标准、安全生产规章制度和操作规程，熟练掌握事故防范措施和事故应急处理预案;
(二)甲方管理人员有权制止乙方人员违纪作业，并按规定给予处罚;
(三)甲方有权对安全意识差、不听安全生产指挥的乙方人员责令退场。
第四条：乙方的责任、权利;
(一)乙方是外包工程、临时工作的安全生产的直接责任人，必须严格执行甲方的有关安全生产的规定、制度;
(二)乙方负责为所有乙方工作人员办理医疗及工伤社会保险，并根据需要为从事高度危险工作的人员购买适当的人身意外伤害保险，在施工过程中如发生人身伤亡事故，由乙方承担全部负责;
(三)乙方应对工作现场的行为完全负责，乙方工作人员不得违章作业，冒险作业，不能疲劳作业，并按规定做好保护工作;
(四)乙方在工程现场人员必须有配备齐全的安全防护用品，不能满足安全工程需要时，人员不得进入工程现场。
第三条：乙方工作人员必须严格遵守和服从现场安全规定及安全管理，在施工现场必须做到：
(一)高空悬空作业必须系好安全带;
(二)班前不得喝酒，在禁止吸烟的区域不得吸烟;
(三)现场内不得赤脚，不得穿拖鞋、高跟鞋，高空作业不得穿皮鞋和带钉易滑鞋;
(四)未经甲方施工负责人批准，不得随便拆除已架设的安全防护设施及安全装置和安全标牌;
(五)不得私自乱接乱拉电线，保护工地上临时用电电缆及配电箱的完好，不得用材料、工具等压砸电缆电线，确保用电安全;
(六)不得在工程现场烧火;
(七)不得从高处向下抛扔任何物资、材料，堆放时不得超过支撑限重的70%;
(八)不得在高处临边一米范围内堆放活动材料;
(九)不得在操作面上及高处临边竖立放置工具和线材;
(十)使用电动工具，必须按操作规程和说明书要求正确佩戴防护用品;
(十一)施工过程中必须严格遵守安全操作规程。
第四条：安全责任
(一)本协议约定期间由于乙方造成安全事故的，乙方负全部责任，并由乙方承担造成的经济损失和刑事责任;
(二)本协议约定期间如因乙方或乙方工作人员过错给甲方造成损失，由乙方负责向甲方赔偿，甲方有权直接从乙方工程款中将相关损失赔偿款进行抵扣。
第五条：本协议自签订之日起生效，一式四份，甲乙双方各二份。
甲方：(签章)乙方：(签章)
甲方施工负责人(签章)：乙方负责人(签章)：
年月日年月日
安全施工协议书 篇6
甲方：_________（已建单位）
地址：___________________
法定代表人：_____________
授权代表人：_____________
乙方：_________（后建单位）
地址：___________________
法定代表人：_____________
授权代表人：_____________
根据《中华人民共和国电信条例》、《电信建设管理办法》规定、《本地电话网用户线路工程设计规范》等相关法律、法规的规定，甲乙双方在同路由隔距不够的情况下，经协商一致，签订本协议。
第一条甲乙双方在施工过程中必须遵守有关通信建设安全的法律、法规，建立安全建设责任制度，完善安全建设条件，确保线路建设过程中的安全施工。
第二条根据业务发展需求乙方需进行如下施工：
1、施工地址：_________
2、与甲方线路的距离：_________
3、施工长度：_________
第三条在以上施工过程中乙方必须采取如下安全措施来保证甲方线路的安全。
1、架空电缆、光缆与原有线路跨越的，与原有线路的交越隔距必须达到的最小净距，不达标的必须整改；
2、架空电缆、光缆凡是与电力线交越的，其安全交越距离要符合国家相关标准，同时必须加装安全保护设施。
第四条责任划分
甲乙双方线路在同路由或交越的情况下，发生下述情况由责任方承担责任。
1、架空电缆、光缆凡是与电力线交越的，其安全交越距离要符合国家相关标准。同时必须加装安全保护设施，新建一方线路和电力线路交越时因没有进行安全保护，发生强电侵入，导致原有杆路出现线路故障及经济损失，由新建方承担责任；
2、新建方杆路与原有杆路隔距不符合国家规定标准的，若发生倒杆等现象，造成已建杆路损坏电路中断的，新建方负责赔偿损失；若原有杆路发生倒杆等现象，造成新建杆路损坏的，双方各自承担损失费用。
第五条双方义务
甲乙双方在发现对方的线路发生问题时具有告知对方的义务。
第六条双方权利
甲乙双方对由于对方的责任造成的损失均有要求赔偿的权利。
第七条不可抗力
因不可抗力导致甲乙双方或一方不能履行或不能完全履行本协议项下有关义务时，双方相互不承担违约责任。但遇不可抗力的一方，应于不可抗力发生后5个工作日内将不可抗力情况告知对方，并提供有关部门的证明。在不可抗力影响消除后的合理时间内，一方或双方应当继续履行协议。
第八条法律适用和争议解决
本协议适用中华人民共和国机关法律、法规。双方因本协议的履行而发生的争议，应由双方友好协商解决。协商不成，任何一方均可将争议提交_________省通信管理局进行协调，_________省局要依据国家法律法规做出行政决定，涉及技术性的问题，要邀请相关专家论证，并做出仲裁。以上决定对双方均有约束力。
除争议事项外，双方将继续执行本协议未涉争议及仲裁的其它部分。
第九条附则
1、如果本协议的任何条款在任何时候变成不合法、无效或不可强制执行而不从根本上影响本协议的效力时，本协议的其它条款不受影响。
2、未经甲乙双方书面确认，任何一方不得自行变更或修改本协议。
3、本协议一式4份，甲乙双方各执2份。本协议附件是本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。12
4、甲乙双方因执行本协议或与本协议有关的一切的通知都必须按照本协议中的地址，以书面信函形式或甲乙双方确认的传真或类似的通讯方式进行。如使用传真或类似的通讯方式，通知日期即为通讯发出日期，如使用特快专递，通知日期即为邮件寄出日期并以邮戳为准。
5、本协议于甲乙双方签字并加盖公章后生效。
甲方（盖章）：_______________乙方（盖章）：_______________
法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
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