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患者授权委托书
在委托人的委托书上的合法权益内,委托人不得以任何理由反悔委托事项。在我们遇到,委托书在处理事务上的使用频率越来越高,那要怎么写好委托书呢?以下是小编精心整理的患者授权委托书,欢迎阅读与收藏。
患者授权委托书1
委托人:_____________________
受托人:_____________________
本人于__年____月____日因病入住德庆县中医院,为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行,同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利,我郑重委托
作为我的'代理人,授权其:
(一)代为了解本人病情;
(二)代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形:对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时;使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时;因病情需要对本人输注血液及血液制品时;本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
委托人:_____________________
受托人:_____________________
患者授权委托书2
委托人(患者本人):
性别:
年龄:
身份证号码:
住址:
受托人:
性别:
年龄:
联系电话:
身份证号码:
住址:
与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友
本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵县医院,为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行,同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利,我郑重委托作为我的代理人,授权其:(一)代为了解本人病情和处理权。(二)代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的`签字手续,其中包括以下情形:
1、对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权,包括特殊情况下的保护性的保密权,特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意。
2、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时。
3、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时。
4、为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时。
5、因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时。
6、本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
患者签名:XXX
(手印)
20xx年xx月xx日
受托人签名:XXX
(手印)
20xx年xx月xx日
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